Ci vuole più fegato

In Italia nel 2004 il numero di donatori di organi è raddoppiato. Mentre in tutto il mondo scoperte e progressi hanno rivoluzionato la medicina dei trapianti. Ne parla a Panorama Luigi Rainero Fassati, chirurgo che, tra un intervento e l'altro, trova anche il tempo di scrivere romanzi > Scheda  

Ci vuole più fegato Ci vuole più fegato
di Daniela Mattalia

Eravamo tra gli ultimi della classe. Quando i giornali pubblicavano le classifiche dei paesi europei donatori di organi, l'Italia, in fondo all'elenco, non ci faceva una bella figura. Ora siamo secondi, come donazioni e numero di trapianti, dietro solo agli spagnoli. I dati del 2004 appena ultimati dal Centro nazionale trapianti dicono che, con oltre 3 mila interventi l'anno, siamo diventati un paese all'avanguardia. Un risultato che acquista anche un valore simbolico in più, 50 anni dopo il primo trapianto al mondo (nel dicembre 1954). Mezzo secolo in cui esperimenti, tentativi, scoperte e progressi farmacologici in questo campo si sono accumulati a ritmi incredibilmente veloci. Oggi per chi viene sottoposto a un trapianto le percentuali di sopravvivenza a 10-20 anni dall'intervento sono intorno al 60-70 per cento.

"Non tutti i problemi, però, sono superati e molto resta ancora da fare" ricorda Luigi Rainero Fassati, direttore del dipartimento di Chirurgia generale e dei trapianti al Policlinico di Milano (esperto soprattutto negli interventi sul fegato). Fassati, 67 anni, di trapianti in tutta la vita ne ha fatti parecchi, quasi 200. E tra un'operazione e l'altra da oltre vent'anni scrive romanzi ambientati nel mondo della medicina (l'ultimo è Medici, edito dalla Longanesi). È lui a raccontare a Panorama i risultati delle ultime ricerche e le nuove speranze per il futuro.

Dieci anni fa i donatori di organi in Italia erano la metà. Come si spiega questo sorprendente incremento?

In diversi modi. Una volta il diniego dei parenti alla donazione degli organi era spesso conseguenza di una cattiva organizzazione e del modo un po' brusco in cui venivano accostati. Un loro caro era appena morto, magari in un incidente traumatico, la famiglia era impreparata, ovvio che la prima risposta fosse no. I medici erano visti un po' come sciacalli.

Adesso invece come avviene la richiesta di donazione?

Ora, quando in ospedale c'è un potenziale donatore, a organizzare tutte le fasi dell'eventuale donazione è un medico specifico, si chiama coordinatore dei trapianti, può essere il direttore sanitario o il medico anestesista. Insieme con uno psicologo chiede un colloquio alla famiglia in una sala separata e non in corsia. Prima i dinieghi erano il 34-40 per cento, adesso sono il 10. Non solo: un tempo si usavano donatori sotto i 50 anni, oggi, nel caso del fegato, lo si preleva anche a persone anziane.

Nel suo romanzo lei racconta in effetti di un donatore 80enne. Ma 80 anni non sono troppi per un fegato destinato magari a una persona giovane?

No. Certo dipende anche dallo stile di vita che aveva il donatore. Una persona anziana che beve poco, non fuma e ha sempre avuto una dieta corretta può lasciare un fegato in buone condizioni. Questo perché, a differenza di altri organi come il cuore, il fegato ha una sorta di protezione naturale, l'arteria epatica non ha placche di arteriosclerosi.

Quali sono gli organi più problematici da trapiantare?

Il fegato è tra i più difficili, ha molti collegamenti da suturare, e il cuore è soggetto a complicazioni perché deve stare in circolazione extracorporea. Il più delicato è il polmone, risente più degli altri del fatto di restare fuori dal corpo, al massimo resiste 3-4 ore, come il cuore. Il più semplice è il rene, che può essere mantenuto nel ghiaccio fino a 24 ore.

E oggi, a distanza di 50 anni dal primo trapianto, quali sono le altre sfide?

Uno dei campi di intervento più urgenti, per tutti gli organi, è quello farmacologico. Le terapie immunosoppressive antirigetto (ciclosporina e Fk506 sono i due farmaci principali) hanno cambiato la storia dei trapianti, hanno fatto passare la mortalità dal 70 per cento, a tre anni dall'intervento, a circa il 20. Ma a lungo andare possono esporre al rischio di infezioni e tumori. La nuova frontiera è arrivare a sospendere i farmaci e indurre la tolleranza spontanea dell'organo da parte del sistema immunitario.

 

In quale modo?

L'idea è nata quasi per caso verso la metà degli anni 90. Scienziati di Pittsburgh hanno riesaminato alcune donne che avevano sospeso, senza dirlo ai loro medici, i farmaci antirigetto, magari dopo otto-nove anni dal trapianto. Il problema è che queste terapie avevano effetti collaterali anche estetici, per via del cortisone, gonfiavano un po' la faccia per esempio. Quando i medici hanno fatto i prelievi alle pazienti esaminandone le cellule, hanno visto che non vi era alcun segno di rigetto: nell'organo trapiantato convivevano sia gli anticorpi del donatore sia gli antigeni delle donne. Non solo: gli anticorpi del donatore si erano diffusi nell'organismo del ricevente, in polmoni, pelle, reni, senza dare problemi. È un fenomeno che noi medici chiamiamo chimerismo.

Ed è possibile indurre l'organismo a essere tollerante nei confronti di un organo estraneo?

Ciò che oggi si ipotizza è che somministrando una terapia immunosoppressiva non intensiva, ma blanda, si possa  indurre questa convivenza. Una dose intensiva infatti non dà modo all'organismo di sviluppare tolleranza. In questo campo si stanno facendo grossi passi avanti con gli anticorpi monoclonali.

Di che cosa si tratta?

Sono sostanze che facilitano la progressiva tolleranza nei confronti dell'organo. Somministrati dopo il trapianto, inibiscono la produzione di linfociti e consentono di ridurre il dosaggio di ciclosporina, quindi la tossicità della terapia. Gli studi continuano, un po' in tutto il mondo. L'obiettivo finale è rendere l'organismo tollerante senza farmaci antirigetto.

LE RAGIONI DEL BOOM

Che cosa ci ha fatto crescere così tanto. E che cosa succederà in futuro

A spingere sempre più sull'Italia come numero di donazioni e trapianti eseguiti sono stati diversi fattori. "C'entra la legge sulla morte cerebrale del '93, che ha consentito di segnalare un maggior numero di donatori" spiega Alessandro Nanni Costa, direttore del Centro nazionale trapianti. "Ma sono stati importanti anche l'impegno di molte regioni, e la nuova figura del "medico coordinatore", che negli ospedali segue tutte le fasi di una donazione. La cultura della donazione è cresciuta anche grazie alle campagne informative del ministero e delle varie associazioni".

Il sistema del silenzio-assenso, invece, previsto nella legge del '99, non è ancora in vigore: prima bisogna creare una banca dati nazionale con i nomi di chi ha dato parere favorevole o negativo all'espianto di organi. Per ora siamo in una fase transitoria: se una persona, quando era viva, non si è dichiarata contraria o non ha dato alcuna volontà, il potere di dire sì o no al prelievo degli organi spetta alla famiglia.

Dopo l'entrata in vigore del silenzio-assenso (non è però prevista una data precisa) in caso di decesso, chi avrà dato il proprio consenso e anche chi non avrà espresso alcun parere, potranno essere sottoposti all'espianto di organi. Anche se la famiglia si oppone. "Ma sia chiaro che i familiari devono essere coinvolti e resi partecipi" sottolinea Costa. "La donazione degli organi è un processo che deve essere sempre più umanizzato, rispettando la famiglia".

Si parla, ma in modo problematico, di superare l'insufficienza di organi utilizzando i maiali come potenziali donatori. Quanto è realistica la strada degli xenotrapianti?

Nei primi si utilizzarono babbuini: tutti ricordano il caso di Baby Fae, nell'84, un altro caso famoso fu, nel '97, un uomo cui Thomas Starzl trapiantò il fegato di un babbuino. Non ci fu rigetto iperacuto, ma poi sorsero problemi, forse anche a causa di una terapia immunosoppressiva troppo forte, e il malato morì. In seguito i trapianti con organi animali furono sospesi in tutto il mondo, ora proseguono solo nelle sperimentazioni, e con maiali.

Con quali risultati?

È un filone interessante ma che presenta incognite. I maiali utilizzati in questi esperimenti sono "umanizzati" con geni umani (sono almeno sei i geni che è necessario modificare), quindi non c'è il rischio di rigetto iperacuto, che sorge in poche ore. Resta l'eventualità di rigetto acuto, dopo circa una settimana: si è scoperto che anche i maiali hanno i gruppi sanguigni, e il rigetto può essere particolarmente grave. Altro pericolo sono le infezioni da retrovirus animali.

È questo a bloccare la sperimentazione sull'uomo?

Sicuramente. È un rischio per ora teorico, ma possibile. Negli anni 60 si sono fatti trapianti con organi di scimmie, oggi è proibito. Addirittura una persona visse nove mesi con un rene di scimpanzé. In un recente lavoro americano sono stati riesaminati i casi mondiali, circa 150, in cui furono utilizzati organi di animali, e i retrovirus non sembrano essere mai stati trasmessi all'uomo. Resta però un punto interrogativo grande come una casa: una volta contagiato con un retrovirus, l'uomo può trasmetterlo, come è successo con l'hiv?

In che modo quindi proseguono le ricerche sugli xenotrapianti?

Con esperimenti da animale ad animale, in cui viene messo un fegato di maiale su un babbuino, per esempio. Il paese più avanti è la Gran Bretagna, in Italia ci sono laboratori dove vengono clonati e allevati maiali transgenici, in condizioni di assoluta sterilità. E quasi tutti i grandi centri italiani fanno ricerche in questo senso. Credo che i primi progetti di xenotrapianti riguarderanno cuore e reni, dove, nei modelli animali, ci sono stati i risultati più promettenti.

E per il fegato?

Qui un'alternativa alla carenza di organi è rappresentata dagli epatociti, cellule epatiche prelevate da fegati scartati per i trapianti, magari perché troppo grassi.

Da questi fegati quindi si prendono le cellule epatiche...

Sì, vengono inviate alle banche di epatociti e raccolte in cilindri. Quando c'è un malato il cui fegato non funziona, il suo sangue viene fatto passare in questi cilindri, gli epatociti depurano tutto come se fossero un fegato umano, poi il sangue torna al paziente. È una soluzione ponte, in attesa di un organo.

Le cellule staminali vengono presentate come la grande speranza, ma quanto è vicina la loro applicazione?

Saranno una vera svolta, ma sono  prospettive future. Per ora si sta studiando sperimentalmente la possibilità di utilizzarle come riserva potenzialmente illimitata di epatociti. Dallo stesso paziente si potranno prelevare staminali che produrranno grandi quantità di epatociti sani, da reimpiantare. In certi casi questo potrà evitare un trapianto.

Nel suo romanzo, ambientato in un ospedale milanese, lei racconta di rivalità tra baroni della chirurgia, sgambetti, liti, invidie. Poi, nel momento in cui l'équipe si appresta a fare un trapianto, tutto viene magicamente superato. È davvero così?

È assolutamente così. Ci sono rivalità, scorrettezze professionali, raccomandazioni di incapaci che diventano primari (gli episodi descritti prendono spunto da fatti reali), ma durante l'operazione ci si compatta e si torna a fare squadra.

Il suo primo trapianto se lo ricorda?

Come no: nel 1984, su un uomo ancora vivo adesso, che aveva un tumore del fegato. L'emozione più forte è quando l'organo del donatore, prima bianco, nel momento in cui attacchiamo tutte le vene e il sangue defluisce di nuovo, improvvisamente si colora.

E non sempre questo avviene?

No, se diventa rosa vuol dire che è tutto ok, se invece si colora poco e male, magari a chiazze, non è un buon segno. In quel primo intervento il fegato si colorò bene e nel sollievo generale tutti, anestesisti, strumentisti, chirurghi, assistenti, con ancora i guanti sporchi addosso, ci mettemmo a battere le mani. Oggi quell'euforia da debutto non c'è più. Però mi creda, quello è davvero un momento di tensione pazzesca. Vale per ogni chirurgo, anche a distanza di tanti anni, e sarà sempre così.

SPERANZE DALLE STAMINALI

Rappresentano una riserva illimitata di cellule del fegato

Si chiama terapia cellulare e rappresenta una possibile soluzione nei casi di epatite fulminante, cirrosi o difetti congeniti del metabolismo. Consiste nel prelevare da un organo sano le cellule del fegato (epatociti) e nell'innestarle in un fegato malato. A Padova, nel Laboratorio per la terapia cellulare delle malattie metaboliche, da anni si lavora con gli epatociti.

"Il loro trapianto può dare risultati molto buoni, ma con il passare del tempo si riducono" dice Maurizio Muraca, che a Padova ha coordinato una serie di ricerche innovative in questo settore (ora è primario al Bambin Gesù di Roma). "Quello su cui ci stiamo concentrando ora sono cellule staminali adulte, presenti nel fegato, nel midollo osseo e nel cordone ombelicale, in grado di dare origine a tutte le cellule del fegato". Nei ratti di laboratorio queste cellule sono state capaci di ricostruire un fegato danneggiato e di correggere difetti metabolici.

PARTI PIÙ DIFFICILI

In gravidanza la terapia antirigetto espone a rischi

Ridurre il più possibile la terapia farmacologica e i suoi effetti collaterali, senza rischiare il rigetto dell'organo ricevuto, è uno dei principali obiettivi dell'immunologia dei trapianti. Soprattutto in gravidanza, i farmaci immunosoppressivi possono provocare problemi e complicazioni alla nascita. Come segnala il New York Times, circa metà delle donne incinte e sotto terapia antirigetto ha partorito bambini prematuri e quindi sottopeso; il 30 per cento circa ha sofferto di ipertensione; un altro 30 per cento ha avuto complicazioni causate da infezioni. Mentre alcuni studi su animali suggeriscono, nei piccoli, una più alta incidenza di disordini autoimmuni.

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