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PARKINSON: NUOVA PROSPETTIVA DI INTERVENTO SUI SINTOMI

Per non tremare più

Gianna Milano  10/1/2005

Risultati promettenti sono stati ottenuti stimolando elettricamente una regione superficiale del cervello: la corteccia motoria. Anche se la tecnica è sperimentale.

C'è chi ha detto che il Parkinson sia una metafora della vita: è impossibile averne il controllo. D'un tratto i gesti più semplici, dall'allacciarsi le scarpe a scrivere la propria firma, diventano una fatica. E, anche concentrandosi nel tentativo di riuscire, sono una pena. Il tremore, che subdolamente si impadronisce dei movimenti, è uno dei sintomi più visibili di questa malattia neurologica degenerativa, dall'evoluzione lenta ma costante. Quando il tremore si manifesta, altri cambiamenti sono avvenuti senza che il malato se ne sia reso conto: gesti più lenti, muscoli più contratti e postura curva. I farmaci, combinazioni di medicinali che rimpiazzano la dopamina non più prodotta dalle cellule neuronali deputate a secernere questo messaggero chimico, possono far vivere meglio la malattia e per anni riescono a controllarla.

Ma sebbene dagli anni 60, in cui comparve l'L-dopa, il primo precursore della dopamina, la gamma delle terapie farmacologiche con cui dominare i sintomi del Parkinson si sia arricchita, le pillole dopo qualche tempo (8-10 anni) non bastano più. La malattia, per usare il gergo degli esperti, «si scompensa», con fluttuazioni dell'effetto terapeutico. A chi vuole condurre una vita non esasperata da tremore e rigidità muscolare nuove possibilità vengono ora offerte dalla neurochirurgia. Grazie ai progressi nelle conoscenze sulla malattia, alla fine degli anni 80 il francese Alim Louis Benabid aprì la strada della stimolazione elettrica di una regione profonda del cervello, quella dei gangli della base: talamo, globo pallido e subtalamo. A questa si è aggiunta da poco una tecnica sperimentale che stimola elettricamente una zona superficiale della corteccia, quella motoria, la cui disfunzione contribuirebbe alla genesi dei sintomi motori.

Come funziona? «Una volta individuata, con la risonanza magnetica funzionale, l'area del lobo frontale del cervello da cui partono gli impulsi per i movimenti dei muscoli di viso, tronco e arti, si procede all'intervento in anestesia generale durante il quale si apre la scatola cranica e si verifica che sia quella la zona da stimolare» dice Franco Valzania, neurofisiologo all'ospedale Bellaria di Bologna dove, con il neurochirurgo Carmelo Sturiale, si sono eseguiti sei di questi interventi. «Poi, come se la corteccia cerebrale fosse un pianoforte, si stimola millimetro per millimetro, per controllare la risposta muscolare e, individuato il punto giusto, si appoggia sopra un elettrodo, piatto come una linguetta, collegato a un cavo sottile che esce dal cranio, passa sottocute dietro l'orecchio e va a un pacemaker posto sotto la clavicola».

L'idea è che interferendo con la stimolazione elettrica si inibiscano le attività muscolari abnormi che producono tremore e rigidità. «L'intervento è meno lungo e complesso dell'altro, la Dbs o Deep brain stimulation, che prevede l'applicazione di sottili elettrodi cilindrici in una zona profonda del cervello, la subtalamica. Bersaglio che va centrato al millimetro con rischi maggiori di emorragie cerebrali e controindicazioni emerse a cinque anni dall'impianto: cambiamenti dell'umore, apatia, voce più flebile» spiega Gianni Pezzoli che dirige a Milano l'Istituto per il Parkinson. Gli interventi di Dbs condotti sinora in Italia (i primi risalgono a metà degli anni 90) sono un migliaio: il costo per ciascuno è sui 25 mila euro.

Se con la stimolazione profonda i sintomi migliorano al 60 per cento (i candidati all'intervento sono l'1 per cento dei malati), con la nuova tecnica, meno invasiva e sperimentata nel mondo su poche decine di pazienti, il miglioramento è del 30-35 per cento. «A differenza del primo intervento che è bilaterale, viene fatto solo sul lato più colpito dal tremore e il costo è per questo la metà rispetto all'altro di stimolazione profonda» aggiunge Valzania.

Se l'effetto sia duraturo o transitorio resta da vedere, dicono gli esperti. Tuttavia, si allarga con la nuova tecnica di stimolazione della corteccia cerebrale il numero dei candidati. Un paio di anni fa, quando si cominciò a sperimentarla, fu accolta con scetticismo, oggi meno. «Che il magnetismo transcranico potesse portare benefici alla motilità e migliorare anche il tono dell'umore era risultato da studi non molto accreditati degli anni 80 e 90. Da quelli partì l'idea di verificare se stimolando la corteccia si potessero ottenere risultati. Ora si tratta di verificare con la sperimentazione clinica chi può accedere alla tecnica e chi no. E con quali risultati» precisa Pezzoli.

Grandi passi avanti si sono fatti nella neurochirurgia del Parkinson. Negli anni 50, prima dell'avvento dei farmaci dopaminergici, la terapia era prevalentemente chirurgica e si basava su lesioni delle strutture cerebrali ritenute coinvolte nei disturbi (i medicinali disponibili erano solo gli anticolinergici). L'introduzione della chirurgia con il casco stereotassico aprì la strada a interventi che prevedevano la distruzione di quelle minuscole aree del cervello all'interno dei gangli della base che producono i movimenti patologici: tremore, discinesie, rigidità. In alcuni casi si praticava la pallidectomia, proposta dall'americano I.S.Cooper, o la talatomia: la prima aveva effetti sulla rigidità, meno sul tremore, viceversa la seconda.

Da allora importanti risultati si sono raggiunti sia nella qualità sia nella durata di vita dei pazienti. Oggi è possibile affrontare la malattia in molti modi e optare per uno specifico approccio in base a molteplici fattori: età del paziente, tolleranza ai farmaci, gravità del male. Alle varie situazioni corrispondono schemi diversi di terapia. Oltre alla L-dopa, o levodopa, la più usata, ci sono i dopaminoagonisti: stimolano i recettori per la dopamina, ma sono meno efficaci. Per un trattamento più incisivo sono talora abbinati.

Le teorie più recenti prevedono un loro utilizzo precoce per posporre il ricorso alla levodopa. Poi? Ci sono gli inibitori Mao, che aumentano l'effetto della dopamina e ne riducono la degradazione nel cervello bloccando gli enzimi Mao, i monoaminossidasi. Prolungherebbero la durata della risposta alla levodopa e avrebbero azione protettiva sulle cellule dopaminergiche. «Le combinazioni dei medicinali e i dosaggi vanno valutati caso per caso» spiega Pezzoli. E annuncia che tra qualche mese tornerà in commercio un farmaco, il tolcapone, inibitore di un enzima, la Comt, che distrugge la L-dopa. Era stato ritirato perché tossico per il fegato in Europa, Svizzera esclusa, ma non in Usa.

«Gli effetti collaterali esistono. Chiaro che il paziente va scelto con cautela, il farmaco non va usato se ci sono patologie epatiche» precisa Pezzoli. Studi in corso stanno valutando un dopaminoagonista, la rotigotina, rilasciato giornalmente da un cerotto. «Un sollievo per i malati non doversi più ricordare di prendere le pillole». Quanto costeranno i cerotti non si sa. In un orizzonte ancora lontano si profila la prospettiva di riparare i neuroni alterati o mancanti che producono dopamina con le famose cellule staminali (embrionali, fetali, adulte) progenitrici di ogni altra cellula. La speranza per i malati di Parkinson viene dalla ricerca. Che sarebbe importante potesse procedere ad ampio raggio.